作者：张会强 解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤内科 点评专家：王涛 解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科 乳腺癌患者中HR+/HER2-是最常见的临床亚型，晚期HR+乳腺癌解救治疗中内分泌治疗占有重要的地位。从Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬到芳香化酶抑制剂，再到氟维司群，从内分泌单药到内分泌联合，经历了数十年的发展，治疗效果持续增强。内分泌治疗一旦获益可持续时间长，治疗较为方便，不需要住院和静脉治疗，能够提高患者依从性。本文将介绍一例卵巢功能抑制联合氟维司群治疗获益长达4年且目前继续用药中的乳腺癌病例。 病例介绍 1基本情况： 患者，女性，现年47岁，既往2010.04.03发现右乳外下象限肿物，大小约2.0 cm，行超声示：右乳外下象限实性病灶，2.0×1.0 cm，建议病理检查，双腋窝未见异常肿大淋巴结。 2手术方案及术后辅助治疗： 1) 手术方案：2010.04.08外院行右乳全切术+前哨淋巴结活检术 2) 病理：（右乳腺）浸润性导管癌（中分化），2.3×1.0 cm，（前哨）淋巴结未见癌转移（0/2）。 免疫组化：ER（+，25-50%）；PR（++，50-75%）；HER2（-），Ki67（＜5%） 3) 术后辅助治疗： a. 辅助化疗：术后行AT化疗6周期 b. 辅助内分泌治疗：Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬内分泌辅助治疗约4年余，自行停药。 3复发转移： 2017.05无意发现右腋下肿物，后增大来诊，PET/CT 示：右腋下占位考虑转移，腰椎骨转移。2017.7.21行右腋下肿物穿刺术，病理：（右腋窝近胸壁占位）纤维组织中见腺癌浸润，结合病史及免疫组化符合乳腺来源。免疫组化：ER（3+，＞75%），PR（3+，＞5%），HER2（1+），Ki-67（index约10%）。 2017.08开始入组PROOF临床研究：氟维司群联合戈舍瑞林解救内分泌至今，评效为疾病稳定（SD）。 对于HR+/HER2-复发转移的乳腺癌患者，内分泌治疗占有重要地位，无论是NCCN还是国内CSCO乳腺癌指南一致推荐内分泌治疗可作为HR+/HER2–的标准治疗，但对于晚期内分泌治疗方案的选择，需考虑患者既往的治疗方案、复发转移的疾病负荷等，包括：①初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性，并尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER、PR、HER2的状态；②肿瘤缓慢进展；③无内脏危象的患者。对于复发转移性乳腺癌患者，应尽可能行转移灶的组织标本活检同时行免疫组化以获得分子分型的相关信息，为后续解救治疗提供保障。此绝经前患者2017.08出现软组织及骨转移，有机会入组PROOF临床研究，随机分组接受氟维司群联合戈舍瑞林解救内分泌治疗至今仍在获益中。 氟维司群是一类雌激素受体下调剂类抗乳腺癌治疗药物。Gloobal CONFIRM和China CONFIRM研究已经证实在经内分泌治疗的绝经后激素受体阳性的晚期乳腺癌患者中，氟维司群500 mg的疗效优于250 mg。此前，芳香化酶抑制剂相比于他莫昔芬延长了3~4个月的PFS，因此成为绝经后晚期乳腺癌患者内分泌治疗的标准治疗药物，而FIRST和FALCON研究则证实，氟维司群更优于芳香化酶抑制剂。Ⅱ期研究FIRST研究最早对比了氟维司群与阿那曲唑一线治疗HR+晚期乳腺癌的疗效。结果显示，氟维司群显著延长PFS (mPFS：23.4个月vs 13.1个月 ，P＝0.01) 和OS（mOS: 54.1个月vs 48.4个月，P＝0.041）。在FIRST研究的基础上，Ⅲ期FALCON研究结果显示，与阿那曲唑治疗组相比，在中位随访25个月后，氟维司群能够显著改善PFS，mPFS分别为16.6个月和13.8个月（HR=0.797；95%CI 0.637~0.999；P=0.0486） 。在FALCON研究亚组分析中，基线时未合并内脏转移的患者，氟维司群组的PFS改善更为显著，达到8.5个月，两组的mPFS分别为22.3 个月和13.8个月(HR=0.59；95%CI 0.42~0.84；P<0.01)；氟维司群将这类患者的中位PFS延长到近2年，这样的优势在晚期患者中非常明显。 随着治疗的进展，目前内分泌治疗已经进入到了靶向联合内分泌治疗的时代，越来越多内分泌联合靶向治疗的研究结果已经发布，其中氟维司群联合CDK4/6抑制剂用于HR+/HER2-晚期乳腺癌的证据也越来越充分。但并不是所有的患者都要使用靶向联合内分泌治疗，从目前的研究结果来看，对于一些肿瘤负荷不大并且进展非常缓慢、内分泌敏感型的患者也可以考虑单药内分泌治疗并且也能够取得很好的效果，例如本患者就是这样一个典型的病例。氟维司群目前已经进入医保，相信会给激素受体阳性转移性乳腺癌患者带来更多获益。 参考文献 1.Leo A D, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. Results of the CONFIRM Phase III Trial Comparing Fulvestrant 250 mg With Fulvestrant 500 mg in Postmenopausal Women With Estrogen Receptor–Positive Advanced Breast Cancer[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2010, 28(30):4594. 2.Robertson John F R, Bondarenko IM,Trishkina E, et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial.[J] .Lancet, 2016, 388: 2997-3005.
更多
